Mit * gekennzeichnete Felder müssen ausgefüllt werden.
Firma/Auftraggeber/Versicherung
Name *
Regulierer/Ansprechpartner *
Straße/Nr.
PLZ
Ort
Telefon
Fax
E-Mail
Versicherungsnehmer
Straße/Nr. *
PLZ *
Ort *
Ansprechpartner
Angaben zum Schaden
Schadenart
Schadentag
Schadennummer
Versicherungsschein-Nr.
Terminvorschlag
Datum
Uhrzeit
Sonstiges/Kommentare
